MEDICINA PREPAGA. SUMARIO.

Contrato de medicina prepaga: ley 24.240 de derechos del consumidor; aplicabilidad; entidad organizadora; obligaciones; deber de información; incumplimiento; cláusula de exclusión de cobertura; efectos; alcances.

1-     El convenio que regula una prestación de servicios asistenciales médicos se encuentra comprendido en el ámbito de aplicación de la ley 24.240, sin perjuicio del generoso standard de buena fe que consagra el artículo 1198 del código civil.

2-     La entidad que organiza el servicio de medicina prepaga tiene el deber de mantener las prestaciones conforme lo convenido inicialmente (art. 19, ley 24.240), además de un deber específico de información (art. 4º, ley cit.) que constituye el presupuesto lógico de la conformidad que ha de requerirse al afiliado ante la alteración de las condiciones establecidas inicialmente. En caso de duda se estará siempre a la interpretación más favorable al consumidor (art. 3 de la misma ley); tesitura que resulta acorde con la tutela impuesta expresamente  por el art. 42 de la CN.

3-     Puesto que, en el caso, no se encuentra acreditado que el actor conociese el alcance de los servicios ofrecidos por la actora, sino que, por el contrario, de las pruebas aportadas surge que aquél pudo razonablemente creer que su padecimiento se hallaba íntegramente alcanzado por la cobertura médica  a la que había adherido, cabe concluir que no corresponde acceder a un reclamo adicional por encima de las cuotas por él abonadas, pues no podría hablarse con propiedad de consentimiento eficaz en los términos de los arts. 1144, 1145 in fine, 1148 in fine, 1153 y conos. del código civil, avalados por las normas tuitivas de la ley 24.240.

4-     La exigencia de que sea a cargo del afiliado el 100% de los medicamentos y los materiales descartables utilizados, desnaturaliza la prestación de la accionante en cuanto a la adecuada prestación del servicio contratado, lo cual autoriza a la revisión de dicha cláusula, máxime cuando no se ha cumplido adecuadamente el deber de información en la etapa previa a la conclusión del contrato. Por lo cual, la citada cláusula sólo podría tener efecto respecto de elementos o medicamentos que no fueran imprescindibles para los estudios y prácticas cubiertos por el plan, pero ese efecto residual no podría ser atendido sin una propuesta concreta, diferenciada y debidamente comprobada. R.C.

53.849 – CNCom., sala C, octubre 5-2004. – Asociación Francesa Filantrópica y de Beneficencia c. A., A.M. s/ordinario.

Fuente: Revista “El Derecho”, Buenos Aires, 16 de febrero de 2006, página 7.

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