Las
últimas décadas han sido testigos de profundos cambios en el ejercicio de la
medicina que, más allá de sus progresos y logros terapéuticos, han cambiado
radicalmente su operatividad y las formas del acceso al cuidado de la salud para
toda la sociedad. La necesidad de implementar un sistema de salud, que puede ser
público o privado, y la vigencia del principio de autonomía de todos los
pacientes, considerados a la sazón plenos agentes morales que pueden y deben
decidir sobre lo que consideran mejor para su bienestar, pusieron fin a la época
paternalista de la medicina en la que la “orden del doctor” y el exclusivo vínculo
entre el médico y el paciente constituían en esencia la totalidad del acto médico.
Así las cosas, y en este tiempo, la arquitectura de la práctica de la medicina
se enfrentó con la inevitable burocracia del sistema sanitario imperante y
nacieron nuevas modalidades asistenciales con diversos grados de complejidad. Se
implementaron entonces documentos que aseguraran al paciente el ejercicio pleno
de su autonomía, que comprende la buena información, la total comprensión y
la expresa voluntad de su toma de decisión, y comenzaron a requerirse a la
Justicia la tutela, el reclamo y el dictamen ante la existencia de un litigio.
En este proceso, los documentos han ido perdiendo su vigencia moral, y hasta médica,
con el riesgo cierto de haberse transformado en un trámite burocrático que
sustituye el verdadero sentido ético inmanente al acto médico.
La realización de la mejor historia clínica, que fuera la cristalización
escrita del examen de un paciente, con todos los datos de su biografía personal
y médica y la sistemática expresión del examen clínico cuidadoso, obedecía
al correcto comienzo del diagnóstico y fue el primer y más importante mandato
académico recibido de nuestros maestros. Hoy, con frecuencia y en virtud de una
medicina defensiva latente, su confección no sólo es el testimonio resultante
de la entrevista médica, sino del inevitable pensamiento puesto en una
litigiosidad posible.
El consentimiento informado, que debería ser el escrito que objetiva el
principio de autonomía, hoy suele ser un papel más, que se firma a veces en
blanco en la sede administrativa de un hospital, un sanatorio o un vacunatorio.
Si el reconocimiento del paciente, como agente moral para decidir sobre su
propia vida, no se plasma en una íntima relación vincular con el médico –en
la actualidad extremadamente difícil, en la medicina que vivimos–, la verdad
es que este documento no tiene validez moral, aunque pudiera ser útil en un
expediente judicial.
En una relación médico-paciente realmente tutelada por la vocación del
primero y la confianza del segundo, se cumplirá con este postulado central de
información, consentimiento y voluntad, aunque no existiera documento alguno.
La directiva anticipada, por la cual una persona deja establecido por escrito cuáles
son sus preferencias respecto del tratamiento futuro en circunstancias como un
coma o estados de minusvalía cognitiva que le impidieran tomar una decisión,
es otro documento que, postulado hace más de treinta años en Estados Unidos,
no ha tenido la aceptación que previeron quienes lo impulsaron.
En nuestro ordenamiento jurídico, aunque la existencia de este documento es
excepcional, todavía se discute su validez aunque se efectuara ante un
escribano: si habría que llevar un registro, si es procedente un amparo
judicial frente a su existencia y no sé si algún requisito más. Me pregunto
qué lugar tiene todavía, en una escala de valores morales, que este paciente
confíe simplemente sus preferencias a un familiar o amigo cercano.
En este breve comentario sobre dos documentos habituales en la práctica médica
y un tercero posible, subyace el imperio de la desconfianza. No se cree en la
palabra y desaparecieron la afectividad y la credibilidad como ingrediente
central de la relación entre la medicina y la sociedad, singularizada
diariamente entre el médico y el paciente.
Una pretendida legitimidad normativa no reemplazará una medicina humanística
que se ha perdido, y cualquier posible sistema de salud deberá respetar y
recomponer la confianza, que es el fundamento antropológico del acto médico.
No se puede ejercer la medicina con la sombra permanente de ser sometido a un
reclamo judicial, y nadie puede ser curado o cuidado cuando se carece de la
credibilidad debida a quien entrega su cuerpo y su vida. No existen documentos
que resuelvan esta cuestión; simplemente son papeles que contribuirán, quizás,
a engrosar el expediente judicial en el que a veces queda transformado un
paciente o una familia.
El constante progreso agrava aun más las cosas, cuando aumentan los segmentos
de la población que, por la senectud, las morbilidades o los trastornos
cognitivos, no pueden tomar sus decisiones autónomas y libres.
Habrá que proveer los medios, que no son fáciles en este contexto social que
comentamos, para los casos en los que las decisiones deban ser tomadas por
terceros, representados, en especial, por los familiares y los médicos. Y éste
es el momento de recordar que los jueces, cuando son llamados a decidir, también
son terceros.
El autor es doctor en Medicina. Ha publicado recientemente el libro Vida y
muerte en terapia intensiva. Estrategias para conocer y participar de las
decisiones. (Editorial Biblos.)
Fuente:
Diario «La Nación», Sección “Opinión”, 12 de diciembre de 2007.
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