Suprema Corte de Justicia
de la Provincia de Buenos Aires sobre Estado vegetativo 2005, Ac. 85.627, “S.,M.d.C..Insania”
Jorge Luis Manzini, Mar del
Plata,14/02/05
A mis amigos en la Bioética:
El
viernes 11/02/05 mi desayuno me supo amargo, a pesar deque lo había endulzado,
al leer el artículo publicado por el diario “La Capital” en la p. 26 bajo
el título “Para una paciente vegetativa desde hace 6 años-Corte
bonaerense rechazó pedido de eutanasia”.
Correctamente
escrito, el artículo informaba que la corte bonaerense le había negado al
marido de una paciente en estado vegetativo desde julio de 1998, la autorización
para retirarle la alimentación-hidratación artificial que recibe por
gastrostomía, permitiéndole, como consecuencia, morir.
La
mujer tiene 38 años y quedó en estado vegetativo luego entrar en coma por
convulsiones postpartum de su cuarto hijo.
La
presentación llegó a la Corte después del rechazo de la petición por parte
del Tribunal de Familia Nº 2 de San Isidro, donde el marido de la paciente se
había presentado en diciembre de 1998 pidiendo a la vez la declaración de
insanía, a todos los efectos legales (demencia en sentido jurídico), y ser
nombrado curador, habiéndole sido concedido esto último.
También
se consigna en el artículo que los padres y hermanos de la paciente se oponen a
la petición del marido.
Estoy
interesado en este tema del estado vegetativo desde los casos Quinlan (1975) y
Cruzan (1983), de EE.UU., habiendo publicado sobre este último en coautoría
con el Dr. Pedro Hooft en la revista “El Derecho” en 1992 y luego en el
libro de Hooft “Bioética y Derechos Humanos” (1999). Luego de muchas
lecturas al respecto, intervenciones en los ámbitos académicos y la resolución
de varios casos en el nivel de los comités de bioética, lo consideraba un
asunto sobre el que estaba claro que, confirmada la irreversibilidad del cuadro
– para el caso de esta paciente, a los tres meses:
es decir, estado vegetativo permanente, en adelante EVP-,
nadie defendería hoy la improcedencia del retiro de los medios de soporte
artificial de las funciones vitales; para el paciente en EVP, la alimentación-hidratación
artificial. Así que sufrí una gran desazón con la noticia.
Pensando
que había que hacer algo, telefoneé a varios de Uds. para intercambiar
impresiones, con la idea primigenia de algo así como una especie de
“manifiesto de bioeticistas argentinos” por los medios, clarificando,
fundamentando, esta postura que es la más aceptada en todo el ambiente bioético
(cívico y religioso, para usar la terminología de Adela Cortina) mundial.
Pero
primero había, claro, que estudiar el fallo, lo que hice apenas me lo
permitieron mis obligaciones habituales (debo aclarar que no he accedido a los
autos de la primera instancia ni al dictamen del Procurador de la Corte).
Y
lo que encontré, para mi sorpresa, es que no había nada que clarificar. Es más,
yo no tenía ningún argumento que aportar, desde la bioética, que no estuviera
puesto y analizado en os considerandos del fallo, fuera desde la presentación
del causante o de los votos de los diferentes ministros de la Corte.
Se
reconoce allí el derecho de un paciente competente a rehusar tratamiento médico
aunque ello implique riesgo de muerte. Se discute acerca de las decisiones
subrogadas para los paciente incompetentes. Se diagnostica EVP, afirmándose que
la condición es irreversible. Se describen las características funcionales de
un paciente en EVP: la ausencia de actividad consciente, hambre, sed, etc. Se
menciona que con buenos cuidados que, se aclara, son los que ha recibido esta
paciente hasta la fecha –“luce bien”-, pueden persistir en este estado, de
dependencia absoluta y permanente de terceros,
“hasta 37 años” (según la experiencia disponible). Se resalta la
abnegada dedicación del personal que la atiende y de su familia nuclear, y se
da por cierto el compromiso explícito del marido de seguirla brindando:...
"no es una carga"; "...[es] un problema psicológico para
todos, pero no es una carga. Si un juez no me autoriza a dejarla morir [...], yo
seguiré cuidándola..." (cita en el fallo de fs. 305 del expediente).
Se reconoce asimismo que la alimentación-hidratación artificial “es un
tratamiento médico” [por tanto, con indicaciones, contraindicaciones,
dosis, efectos secundarios, y no una medida de confort como mantener al paciente
limpio y seco, que todo paciente debe recibir].
Se considera también, a este respecto,
más allá de las preferencias del paciente o los subrogantes acerca de
la prosecución o suspensión del soporte vital, la procedencia del concepto de
“futilidad médica”, y las cargas de todo tipo para la familia y la
sociedad en su conjunto, conceptos a aplicar cuando el tratamiento no produce ninguna mejoría y sólo
mantiene el “statu quo”. Además se pasa revista a las opiniones vertidas
por diferentes expertos consultados, teólogos morales católicos y dignatarios
eclesiásticos, el Comité de Bioética de la Sociedad Argentina de Terapia
Intensiva, así como la opinión internacional corriente la materia, todas
concurrentes en cuanto a la licitud de lo solicitado.
Cabe
aclarar también que en ninguna parte del fallo se enfoca el problema como
“eutanasia” como sí lo titula el artículo periodístico.
Sin
embargo la Corte se pronuncia por la negativa, por unanimidad, si bien si bien
con matices en la fundamentación, algunos de importancia. es de notar que uno
de los ministros alerta sobre que este caso de EVP es muy particular y
que por lo tanto, “muy difícilmente las reflexiones que aquí se efectúen
sean hábiles para trascender con igual validez a otros casos”.
¿Cuáles son, entonces,
los motivos de la negativa?
El
primero es, a mi juicio, según se desprende de lo comentado en los
“Antecedentes” una consideración no satisfactoria para el causante por
parte del Tribunal de San Isidro, que es recurrida, sin éxito, lo que hace que
finalmente las actuaciones lleguen a la Corte, corriendo entretanto mucho
tiempo, que en este contexto es sinónimo de sufrimiento familiar y gastos
innecesarios. Pareciera haber sido determinante de la decisión del Tribunal de
Familia, el informe del defensor de pobres y ausentes luego de una visita que
efectúa a la enferma en el instituto de rehabilitación donde es atendida,
puntualizando que, “contrariamente a lo por él esperado, halló a una
persona de excelente aspecto físico y estético, arreglada, despierta,
respirando por sus propios medios. "... sólo cuenta con una sonda de
gastronomía mediante la cual se la alimenta e hidrata...". "...
parpadeaba, dirigía su mirada hacia distintas partes, tosía, se movía al
toser y efectuaba algunos gestos con el rostro...". Luego de recordar su
entrevista con la profesional médica que la atiende y referir los distintos
medios de cuidado (baños, rotaciones corporales, música para estimularla) pide
que la pretensión sea rechazada in limine por contrariar derechos humanos
reconocidos en la constitución y pactos internacionales y posiblemente
configurar la comisión de un ilícito penal”. Es evidente que el asesor
se formó (y transmitió al Tribunal) una impresión equivocada de la situación
de la paciente, quizá por asesoramiento inapropiado.
2) La presentación de los padres y hermanos de la paciente en sentido
contrario que el marido, manifestando haberse enterado por la presentación del
marido por otro medio, como si no hubiera diálogo entre las partes en cuestión.
3) La falta de “prueba fehaciente” de que permitirle morir sería la
decisión coherente con las creencias y preferencias de la paciente. Se menciona
en el fallo cierta prueba testimonial que se considera insuficiente.
4) La ausencia en la Argentina de normas legales sobre sustitución de
voluntad de pacientes incompetentes, es decir, las llamadas directivas o
disposiciones anticipadas, no obstante que su fuerza moral es universalmente
reconocida. Al menos en los ambientes de atención de la salud se recomienda que
el personal sanitario no deje de tomarlas en cuenta en caso de existir, siempre
que puedan ser consideradas válidas.
El resto es de menor cuantía.
Podría citar a modo de ejemplo:
ü
La
convicción de que la función de los jueces es sólo “resolver casos de
intereses controvertidos o contrapuestos que ostenten relevancia jurídica
presentados por los justiciables ante sus estrados con base en una normativa
específica”. ¿Qué es esto? ¿Puro positivismo jurídico? ¿Y los
principios generales del Derecho, el “Derecho Internacional de los Derechos
Humanos”, el derecho comparado, la
Constitución Nacional, las normas generales? ¿Sigue siendo válida esta
postura en esta época posmoderna que incluye, entre tantas cosas, el
pensamiento complejo?
ü
La
consideración, en medio de argumentos jurídicos, de referencias a la “indefectible
esperanza del milagro”, a que “mientras hay vida hay esperanza”,
y al presunto valor positivo del sufrimiento, realizadas por algunos de los
funcionarios judiciales intervinientes, afirmaciones que están en el terreno de
las creencias, muy respetables, pero que por serlo son válidas sólo para
quienes las sostienen, y no pueden transferirse a los demás como argumentos
para afirmar una posición. Se nota sobre todo una contradicción con lo
referido en el punto anterior.
ü
También en el terreno de las creencias, la descalificación de las
opiniones de los respetables representantes de lo que se llamaría “bioética
religiosa” – o, con más propiedad, teología moral, en este caso católica-
por algunos de los ministros de la Corte, con argumentos contrapuestos: uno,
porque el estado argentino es laico y por tanto el derecho no puede
fundamentarse en una postura religiosa; el otro, porque las considera “meras
expresiones personales” contrapuestas a lo manifestado por “S.S. Juan
Pablo II ‑quien sí por su
jerarquía asume el Magisterio dentro de esa Institución‑ con fecha
2-IV-2004, con un claro sentido contrario a aquellas afirmaciones, lo que deja
en absoluta orfandad la solitaria alegación de derecho contenida en la demanda”.
Dicho sea de paso, este discurso del actual papa
[Juan Pablo II, Discurso a los participantes en el Congreso sobre
“Tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo” organizado por la
Academia Pontificia para la Vida y la Federación Internacional de Asociaciones
de Médicos Católicos, Roma 20/03/05, http://www.zenit.org/spanish/visualizza.phtml?sid=51683]
ha causado perplejidad en todo el mundo bioético (que por su naturaleza no
puede desdeñar las creencias) porque va a contramano de todo un proceso de
apertura en cuanto a la absolutez del valor vida, iniciado por Pío XII en 1957
ü
La sugerencia de “cosificación” de la paciente por el uso del término
“estado vegetativo”. En realidad ocurre que las funciones que persisten en
ese estado son solamente las vegetativas, así llamadas desde la neurología clásica
-mucho antes de la descripción original del estado vegetativo en 1972
por Jennet y Plum-, como la respiración, digestión, circulación, el ciclo sueño-vigilia,
etc. Extremando el argumento debiéramos también cambiar el nombre al sistema
nervioso vegetativo, que es el encargado de regularlas, independientemente de la
conciencia, a través de la acción habitualmente antagónica de sus fibras
“simpáticas” y “parasimpáticas”.
ü
La
suposición de una presunta obligación de los médicos de “preservar la
vida a ultranza”. Más allá de lo dicho respecto de Pío XII, afirmar
esto hoy sería desconocer casi todo el desarrollo doctrinario la disciplina
bioética en sus casi cuarenta años, que podría resumirse en que “no todo lo
que puede hacerse, debe hacerse”...
ü
La sugerencia de que este asunto del retiro de las medidas de soporte
vital en pacientes en situaciones irreversibles es propia de otras culturas que
respetan menos la vida que nosotros los argentinos. Casi debería poner aquí sólo
puntos suspensivos. Pero los voy a cambiar por la pregunta de ¿cuáles son las
evidencias del respeto por la vida en la Argentina, la vida propia o la ajena,
sea a nivel individual o social, incluyendo todos los estamentos del poder?
¿Qué enseñanzas nos deja a mi juicio, este fallo, a nosotros,
bioeticistas argentinos?
1)
La urgente necesidad de
promover la concreción de normativa jurídica que regule las directivas o
disposiciones anticipadas y les de fuerza legal, y la posterior promoción de
las mismas para que se institucionalicen. Afortunadamente se ha iniciado
recientemente un proceso legislativo, precisamente en la Provincia de Buenos
Aires, acerca de este asunto que estaba bastante descuidado; proceso que a la
luz de este fallo, debiera acelerarse, porque seguramente contribuiría en el
futuro a evitar casos de solución tan decepcionantes para todos.
2)
La importancia del manejo de la comunicación para la solución de los
problemas bioéticos que implican graves decisiones, experiencia que cualquiera
que trabaje en un comité de bioética asistencial tiene. Con demasiada
frecuencia, muchos que se presentan como dilemas bioéticos, son en realidad
seudodilemas, originados en la obturación en la circulación de la comunicación,
que impide ciertos consensos básicos. ¿Cómo puede ser que después de seis años,
miembros de una misma familia, no
habiendo ningún elemento que permita presumir mala fe, no hayan podido ponerse
de acuerdo para poder salir de este laberinto jurídico? Esto merece enfatizar
una vez más la función invalorable que pueden cumplir en estos procesos las
personas capacitadas en comunicación en circunstancias difíciles, sean ellos
trabajadores sociales, psicólogos sociales, familiares o sistémicos,
capellanes, “mediadores”(abogados, etc., especializados), y la
imprescindibilidad de recurrir a ellos en circunstancias como las del caso.
¿Qué decirle al Sr. “M.G.”?
–en el fallo se lo menciona solamente por sus iniciales-
En primer lugar, que me solidarizo completamente con su posición y,
tratando de ponerme en su lugar, lamento muchísimo el sufrimiento que Ud. viene
padeciendo desde la desgraciada complicación obstétrica acaecida a su esposa
el 13/07/1998, conjuntamente con sus hijos, especialmente el que nació en ese
parto.
Que también entiendo la dificultad de sus suegros y cuñados en aceptar
que se deje morir a la paciente.
Que no puedo ayudarlo con argumentos. A mi modesto entender no le ha
faltado ninguno por esgrimir. No
soy jurista, como para poder recomendar cómo podría soslayarse la falta de
legislación específica.
Mi intento de colaborar con Ud. ha consistido en tratar de entender los
hechos, en este ejercicio de empatía, en hacer pública mi opinión, y en
hacerla llegar a todos los colegas en la bioética que he podido contactar en
nuestro país.
Creo que la resolución del caso, que al final no podrá dejar de ser
favorable a su petición (todavía creo en el sentido común), tendrá que ver
con 1) profundizar el diálogo con su familia política para no presentarse ante
los jueces con un conflicto sin resolver entre quienes reclaman legítimamente
la representación de la paciente, dejando expedito el camino para lo que
finalmente es una ponderación de cargas y beneficios, y 2) de acuerdo a la
reserva que Ud. ha efectuado, que prosiga esta batalla legal ante la Corte
Suprema de Justicia de la Nación, y eventualmente ante la Corte Interamericana
de Derechos Humanos.
Ud. no necesita otros argumentos. Necesita que nadie de los que tienen
derecho a reclamar se oponga, y que los argumentos sean examinados por otras
personas que podrían, estoy seguro, llegar a una decisión suficiente para que,
como dicen los abogados, finalmente, “será
justicia”.
Jorge Luis Manzini.
L.E.7761523.
Médico. Especialista universitario en bioética
.