“Problemas éticos en el dosaje del Antígeno Prostático Específico (A.P.E.) en pacientes asintomáticos”

Comité de Ética, Hospital Privado de Comunidad.

Mar del Plata, enero del año 2002.

Resumen:

 El dosaje anual del Antígeno Prostático Específico (A.P.E.; en inglés Prostatic Specific Antigen, P.S.A.), junto con el tacto rectal, han venido siendo recomendados a nivel internacional, sobre todo en los EE.UU, para todos  los varones de más de 50 años de edad –es decir, “screening”, rastreo, en castellano-, y más tempranamente para poblaciones especiales, como los hombres de raza negra  y aquellos con familiares directos que hayan padecido cáncer de próstata  -porque esto aumenta el riesgo de padecerlo-. Esta recomendación se ha hecho a nivel poblacional, lo que ha determinado que muchos pacientes soliciten a sus médicos o a los especialistas (sobre todo, urólogos), información al respecto o, directamente, la realización de los exámenes.

Sin embargo, diferentes sociedades científicas –aún aquellas que  promocionan el “screening”- se han pronunciado en el sentido de que este es un tema a ser discutido por los médicos con sus pacientes a nivel individual, explicándoles riesgos y beneficios de la cadena de acciones que se ponen en marcha desde el primer dosaje del A.P.E (sea que éste resulte normal o anormal), de las que el paciente  probablemente no se desligue mientras viva.

El análisis se inscribe en una larga lista de intentos de anticipar el diagnóstico de la enfermedad, el cáncer más frecuente en los varones estadounidenses  si se exceptúa el de piel, (en la Argentina, no sabemos; no hay aún registros poblacionales, aunque se está trabajando en eso)  con la presunción de mejorar los resultados de su tratamiento mediante un diagnóstico más temprano.

 Entre las estrategias posibles para mejorar el diagnóstico, se ha ido estandarizando que el “screening”, que incluye el tacto rectal y el dosaje del A.P.E., debe repetirse cada uno a tres años según las circunstancias, a la población de riesgo. Que si alguno de los resultados es anormal, debe hacerse una ecografía transrectal y,  de mantenerse la sospecha, una biopsia, también por vía transrectal; en caso de  encontrar cáncer, estadificarlo clínicamente para proponer un tratamiento apropiado, que variará  entre la cirugía radical y la radioterapia para los tumores localizados, la manipulación hormonal y también la quimioterapia para los diseminados, y la observación clínica, para casos seleccionados en cualquiera de los estadios.

Efectivamente, con el “screening” hecho de esa manera  se logran diagnósticos más precoces de cáncer de próstata.

Pero este accionar ha resultado conflictivo desde el punto de vista ético, por dos razones:

1) No se ha demostrado que esto afecte la mortalidad por cáncer de próstata. Es decir: si bien es cierto que la mortalidad por cáncer de próstata  se ha reducido en la década del noventa  -que es desde cuando se implementó el “screening” y sus acciones subsecuentes, especialmente en EE.UU-, se ha reducido más o menos al mismo ritmo (un 2.5% anual) en países que no  han hecho “screening” o casi,  porque no lo han promocionado (p.e. Suecia), o porque lo han desalentado (p.e. Reino Unido). Esto hace pensar que esa reducción de la mortalidad ha sido independiente del “screening”.

2) Todos los pasos diagnósticos tienen sus falsos positivos y negativos; la biopsia, además, efectos secundarios indeseables, y los tratamientos radicales ocasionan muchos efectos secundarios, algunos de gravedad,   que habrá que ponderar, como balance carga/beneficio,  con los síntomas de la enfermedad (morbilidad), que se pretende evitar.

En definitiva, la indicación del “screening”  resulta controversial, porque no ha sido el factor determinante de la reducción de la mortalidad, y por sí mismo produce morbilidad.

Pareciera que estos resultados tienen que ver con aspectos biológicos del cáncer de próstata  insuficientemente conocidos aún. En realidad se trataría de un espectro de enfermedades de diferente comportamiento. Los estudios que pretenden aclarar estos aspectos no bien conocidos, estarán concluidos a partir del año 2004.

El Comité de Ética del Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata se ha hecho eco, como lo marca su Reglamento, de la inquietud de algunos de sus miembros sobre este tema, y lo ha venido trabajando, con la asistencia técnica de expertos, y de médicos de las especialidades que más reciben el requerimiento de los pacientes. Después de más de un año de labor, el Comité se considera en condiciones de proponer una solución que, atenta a los principios bioéticos, procura aumentar la participación de los propios pacientes para esta situación. Esta participación, siempre importante, lo es más en este caso, ejemplo de  proceso de  toma de decisiones difíciles,  ya que ante datos científicos no concluyentes, forzosamente deben cobrar más importancia los valores y preferencias de los pacientes individuales convenientemente informados.

La propuesta es, entonces,  la participación activa de los propios implicados en la toma de decisiones, a través de un honesto proceso de Consentimiento Informado.

Este trabajo desarrolla la fundamentación de las aseveraciones precedentes, y termina con un borrador de “Hoja de Información  para el paciente”  para ayudar en el proceso de Consentimiento Informado, al médico que reciba al paciente asintomático que viene a solicitar que se le efectúe un A.P.E.

Teniendo en cuenta las importantes implicancias de la decisión para la familia del paciente y en especial para su pareja, se sugiere que el paciente recabe también la opinión de esas personas,  tal como ha sido propuesto en iniciativas de otros países.

Introducción:

Es muy común últimamente recibir en el consultorio a un varón adulto, generalmente de más de cincuenta años, asintomático, que viene porque quiere saber “cómo está su próstata” o más específicamente, a hacerse el “análisis para la próstata”, o “para el cáncer de próstata”.

Esto se debe a que estos pacientes han recibido el impacto de campañas dirigidas al público general[1]^{,[2],[3],[4],[5]}. El dosaje anual del Antígeno Prostático Específico (A.P.E.; en inglés Prostatic Specific Antigen, P.S.A.) junto con el tacto rectal, han venido siendo recomendados a nivel internacional, sobre todo en los EE.UU, para todos  los varones de más de 50 años de edad, y más tempranamente para poblaciones especiales como los hombres de raza negra y aquellos con familiares directos que hayan padecido cáncer de próstata  -porque esto aumenta el riesgo de padecerlo-[6]^,[7]. Esto es, se propone el “screening” ( rastreo, en castellano) del cáncer de próstata.

La recomendación de las sociedades científicas –aún la de aquellas que lo promocionan- ha sido, sin embargo, que este es un tema a ser discutido por los médicos con sus pacientes a nivel individual, explicándoles riesgos y beneficios de la cadena de acciones que se ponen en marcha desde el primer dosaje del A.P.E[8].

Este es un punto importante. No es que el dosaje en sí traiga los mayores problemas, sino que debe verse como el punto inicial de una cadena de acciones, sea que resulte normal o anormal, de las que el paciente probablemente no se desligue mientras viva.

El análisis se inscribe en una larga lista de intentos de anticipar el diagnóstico de la enfermedad, el cáncer más frecuente en los varones estadounidenses  si se exceptúa el de piel, (en la Argentina, no sabemos; no hay aún registros poblacionales, aunque se está trabajando en eso, y han empezado a aparecer datos,  p.e. de la provincia de Buenos Aires[9])  con la pretensión de mejorar los resultados de su tratamiento mediante un diagnóstico más precoz.

Se ha demostrado que efectivamente, con el “screening”  se logran diagnósticos más precoces de cáncer de próstata, y  por lógica se ha pensado que entonces, como es regla general en medicina, los resultados terapéuticos serían mejores (ante diagnósticos más precoces). En este caso, la presunción se basa en trabajos que han mostrado que uno de los factores que condicionan una mayor morbimortalidad, es el estadio más avanzado al momento del diagnóstico [10].

Entre las estrategias posibles para mejorar el diagnóstico, se ha ido estandarizando que debe hacerse un tacto rectal y el análisis del A.P.E., repetidos cada uno a tres años según las circunstancias, a la población de riesgo. Si alguno/s de los resultados es anormal, se hace una ecografía transrectal y,  de mantenerse la sospecha, una biopsia, también por vía transrectal; si se encuentra cáncer habrá que realizar una estadificación clínica del mismo para proponer un tratamiento apropiado, que varía entre la cirugía radical y la radioterapia para los tumores localizados, la manipulación hormonal y también la quimioterapia para los diseminados, y la observación clínica, para casos seleccionados en cualquiera de los estadios.

Lo que hace controversial este asunto es básicamente lo que sigue:

Por un lado, es verdad que la mortalidad por cáncer de próstata  se ha reducido en la década del noventa  -que es desde cuando se implementó el “screening” y sus acciones subsecuentes, especialmente en EE.UU- . Pero se ha reducido más o menos al mismo ritmo (un 2.5% anual) en países que no  han hecho “screening” o casi, sea porque no lo han promocionado, como Suecia[11], o inclusive lo han desalentado, como el Reino Unido[12]. Esto ha hecho pensar que esa reducción de la mortalidad ha sido producida por causas diferentes del “screening”, habiéndose considerado sobre todo, los cambios dietarios producidos en ese lapso –se ha tenido en cuenta, sobre todo, el consumo de grasa animal, que se ha reducido en ese período como consecuencia de las campañas dirigidas a la enfermedad vascular aterosclerótica y a la obesidad[13]^,[14]-.

Por otro lado, todos los pasos diagnósticos tienen sus falsos positivos y negativos; la biopsia también tiene, además, efectos secundarios indeseables, y los tratamientos radicales ocasionan muchos efectos secundarios, algunos de gravedad, que  habrá que ponderar, como balance carga/beneficio,  con los síntomas de la enfermedad (morbilidad), que se pretende evitar.

El Comité de Ética del Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata se ha hecho eco, como lo marca su Reglamento, de la inquietud de algunos de sus miembros sobre este tema, y lo ha venido trabajando, con la asistencia técnica de expertos, y de médicos de las especialidades que más reciben el requerimiento de los pacientes. Después de más de un año de labor, el Comité se considera en condiciones de proponer una solución que, atenta a los principios bioéticos, procura aumentar la participación de los propios pacientes en tomas de decisiones difíciles ya que, ante datos científicos no concluyentes, forzosamente deben cobrar más importancia los valores y preferencias de los pacientes individuales convenientemente informados.

Tomando en consideración propuestas que circulan ya en los países del Norte[15]^,[16],[17], el Comité ha preparado  el borrador de una Hoja de Información  para el paciente (ver al final) para ayudar al médico que reciba el pedido del paciente asintomático que viene a solicitar que se le efectúe un A.P.E.

En otros países, teniendo en cuenta las importantes implicancias de la decisión para la familia del paciente, y en especial para su pareja, se ha afirmado que debe oírse también la opinión de esas personas¹⁵.

Deberá considerarse si este proceso, que se pone en marcha la primera vez que un paciente asintomático se mide su nivel de A.P.E., deberá ofrecerse sólo al integrante de la población de riesgo que lo solicite, o  a toda persona integrante de los grupos de riesgo que venga a consulta por cualquier motivo, y sobre todo, para un examen en salud.

Se propone que esta hoja esté disponible en las secretarías de consultorios. Debería entregarse al paciente para que se informe, y pueda después discutir el tema con el médico de manera más personalizada.

En lo que sigue se tratará de explicar con más detalles los fundamentos de lo que se afirma en el borrador de la Hoja, para quienes no tengan un conocimiento profundo del tema.

I) Aspectos científicos y éticos de los “screening” (“rastreo”):

Entre las medidas de prevención secundaria (la condición patológica ya existe en el individuo y se trata, no de evitar su aparición –prevención primaria- sino de mejorar su tratamiento por el diagnóstico en un estadio más precoz, cuando aún no causó tanto daño), se distinguen el “screening” (rastreo)  y la detección de casos. El rastreo (Screening) consiste en buscar una condición patológica en personas asintomáticas. La  detección de casos  busca una condición patológica en quienes tienen determinadas características (que la hacen más probable o peligrosa) detectadas en la consulta médica. La denominación de “screening” se aplica tanto a acciones dirigidas a toda la población (originadas, por ejemplo, en el Ministerio de Salud) como a las que se promueven desde una institución o un profesional en particular; tampoco interesa si lo pide el paciente o lo ofrece el agente de salud. Lo distintivo es el hecho de la búsqueda en pacientes asintomáticos.

En cuanto a los aspectos científicos, diremos que la moderna Medicina Basada en la Evidencia ofrece los siguientes criterios para que la implementación de estas medidas pueda justificarse:

ü      Que se trate de un problema de salud importante

ü      Que exista tratamiento efectivo para los casos identificados

ü      Que haya recursos disponibles para el diagnóstico y el tratamiento

ü      Que la historia natural de la condición sea conocida

ü      Que la condición tenga  una fase latente o asintomática 

ü      Que estén disponibles, tests de exactitud aceptable

ü      Que exista consenso sobre el método de tratamiento de los pacientes identificados 

ü      Que el rastreo tenga un costo aceptable 

ü      Que la detección de casos sea un proceso continuo.

En base a estos criterios, se califican las acciones posibles de acuerdo a la validez de las evidencias (“I” a “III”, de mayor a menor validez) y a la fuerza de las recomendaciones (“A” a “E”,  yendo el espectro desde  “buena evidencia para recomendarla”, a “buena evidencia para no recomendarla”).

Validez de las evidencias:

I: Evidencia de al menos una investigación apropiadamente  aleatorizada, controlada.

II.1: Investigación no aleatorizada

II.2:Investigación analítica, caso-control o cohorte, bien diseñada, preferentemente multicéntrica

II.3: Evidencia de larga data, con ensayos controlados o sin ellos.

III: Opiniones de autoridades (basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos e informes de casos), o informes de comités de expertos.

Fuerza de las recomendaciones:

A.     Buena evidencia para recomendar que la condición sea considerada en un examen periódico de salud

B.     Moderada evidencia para recomendar que la condición sea considerada en un examen periódico de salud

C.     Insuficiente evidencia para recomendar que la condición sea considerada en un examen periódico de salud

D.     Moderada evidencia para  recomendar que la condición sea excluída de un examen periódico de salud

E.      Buena evidencia para  recomendar que la condición sea excluída de un examen periódico de salud

Así considerados, el APE, el tacto rectal y la ecografía transrectal para “screening” de cáncer de próstata,  califican con fuerza  “D” (moderada evidencia para desaconsejar).

O sea: no se recomienda que el ” screening” para cáncer de próstata sea considerado en un examen periódico de salud, porque no hay evidencia de que reduzca la morbimortalidad por cáncer de próstata[18].

Como comparación, la mamografia c/1-2 años entre los 50-69 años para “screening” de cáncer de mama tiene fuerza “A” (Buena evidencia para recomendarla).

Recientemente, la U.S. Preventive Services Task Force ha modificado la manera de graduar la evidencia y la fuerza de las recomendaciones preventivas. Creemos que exponerlo aquí sólo introduciría confusión y, dado que hasta que se complete la renovación de todas las calificaciones, coexistirán los dos sistemas, solamente lo mencionamos, remitiendo al lector interesado a la bibliografía correspondiente[19].

En cuanto a los aspectos éticos de los rastreos, están muy bien discutidos  en un trabajo de H. M. Malm[20], que ejemplifica con la mamografía, el tacto rectal y el A.P.E., y el colesterol.

Uno de los condicionantes más fuertes es que no se trata del paciente  que se siente mal y viene a buscar ayuda  (en ese caso, para asistirlo es suficiente la “evidencia disponible”); el “screening” se ofrece a población presuntamente sana. También debe tenerse en cuenta que todavía la gente cree que si los médicos consideran que un determinado procedimiento no es beneficioso, no lo ofrecerán.

Por lo dicho, la obligación es mayor. No basta con la evidencia disponible. Ésta debe haber demostrado “más allá de la duda razonable” que, “en balance”, dice Malm, el procedimiento ofrecido  llevará a beneficios ciertos para el paciente, que superen ampliamente los riesgos y cargas del mismo. Esto se basa en la teoría de la responsabilidad, que afirma al respecto que uno es tanto más responsable por lo que le ocurra a alguien como resultado de alguna decisión, cuanto más haya influido en que esa persona tomara esa decisión.

Generalmente los “screenings” toman más en cuenta los resultados favorables para los escasos individuos en quienes se ha detectado la condición patológica en estudio, que los riesgos y daños (físicos, psíquicos, económicos, sociales) causados a la inmensa mayoría de sanos investigados.

El autor critica que pareciera que se presume que el “screening”  (cualquiera) “es bueno hasta que se demuestre lo contrario”, cuando en realidad, como se discutió, debería ser exactamente al revés (sólo ponerlo en práctica si se está seguro de que es beneficioso “en balance”). Luego enumera los problemas originados en este prejuicio: a) en algunos casos, el mismo es decididamente falso  b) aún cuando para una determinada condición, la detección precoz facilitara el tratamiento, no se puede asegurar que sea beneficiosa para un paciente en particular, si no se consideran los riesgos y cargas implicados. De éstos enumera  1) recibir tratamiento innecesario o excesivo 2) recibir un tratamiento menos elaborado, probado y mejorado que si se tratara unos años después, al manifestarse la condición patológica, y 3) aunque sea cierto que el diagnóstico temprano mejore una condición patológica determinada “en balance” (beneficio vs. cargas y riesgos), esto tampoco basta para recomendarlo: como la mayoría de los investigados no van a padecer nunca la condición, hay que preguntarse qué beneficios y qué cargas implica para ellos estar en el continuo proceso de “screening”. Esto incluye los riesgos, molestias y costos de las pruebas iniciales; los de los estudios posteriores, considerando también los de los resultados falsos negativos y falsos positivos y el error médico, y la carga psicológica implicada en el proceso, que abarca la falsa sensación de seguridad de los resultados negativos, y  el costo psicológico de preocuparse por problemas de salud ocultos y de mirar al propio cuerpo como algo potencialmente peligroso.

Además, si un “screening” que estaba en marcha es cancelado por inefectivo, las falsas expectativas creadas son difíciles de cambiar; la información contradictoria frustra a la gente y la lleva a desconfiar de toda recomendación, aún de aquellas sostenidas por la evidencia.

Finalmente considera los costos en términos de la distracción de dinero, tiempo y recursos, de otros programas de más beneficio, hecho señalado también por otros, como el National Health Service británico¹⁶.

Más recientemente, Welch agrega cómo, en razón del auge de los “screenings”, buena parte de la entrevista médica se dedica a acciones originadas en ellos, en desmedro de escuchar  y atender a los requerimientos y necesidades reales y actuales manifestados por el paciente, aumentando su insatisfacción[21].

Por su parte, Tannock  afirma: “desafortunadamente, en medicina, algunos descubrimientos pueden provocar más daño que beneficio”. Este autor expone esto en un trabajo en el que dice irónicamente que desde la institución del “screening”, el cáncer de próstata asintomático “no existe más”, porque el paciente padecerá siempre síntomas, sean los síntomas de la enfermedad, aquellos de los tratamientos instituidos, o la angustia de los controles, a lo que Klotz ha llamado  “PSAdynia” (“APEdinia”, dolor producido por el A.P.E.) [22].

II) La “lógica” del diagnóstico precoz:

Como dice Malm²⁰, la base científica de la medicina no es de  ciencia formal sino empírica, y por  tanto sus afirmaciones, para que puedan considerarse conocimientos, deben demostrarse y no pueden simplemente “deducirse”.

Es verdad que  habitualmente, cuanto más temprano se haga el diagnóstico de una enfermedad, mejor será la evolución del paciente.

En el caso del cáncer de próstata, la presunción se basaba en trabajos que han demostrado que uno de los factores que condicionan una mayor morbimortalidad, es el estadio más avanzado al momento del diagnóstico¹⁰.

Lamentablemente, como hemos dicho, éste no ha sido el caso para esta enfermedad: aunque se logren diagnósticos más tempranos (y se instauren rápidamente  tratamientos con pretensión curativa), la disminución de la mortalidad que se ha observado, no es atribuible a ese proceder (ver Introducción).

Si bien,  como también adelantamos, todos los métodos diagnósticos (tacto rectal, A.P.E., ecografía transrectal, biopsias) tienen sus falsos positivos y negativos –lo cual está tratando de mejorarse continuamente-, la causa de los resultados insatisfactorios no debe buscarse allí. El problema básico parece ser el insuficiente conocimiento de los aspectos biológicos, especialmente de la historia natural de este cáncer[23], que parece ser, en realidad,  un espectro de enfermedades de diferente comportamiento¹⁰.

Lo más que se sabe es que se podrían distinguir tres tipos de tumores[24]:

I)                   el de comportamiento bastante benigno que  no llevará a la muerte al paciente, por lo que los tratamientos radicales serían  innecesarios para él. Alrededor del 70% de todos los cánceres de próstata entrarían en este grupo.

II)                 el tumor agresivo pero efectivamente localizado, que se beneficiará del tratamiento y

III)              el muy agresivo, para el que no se justifica el tratamiento radical porque, aunque se crea encontrarlo en un período precoz, ya se ha extendido y de todos modos dará metástasis.

Y también se sabe  que tomando unos cuantos marcadores clínicos, de laboratorio y patológicos, aumenta la probabilidad de clasificar correctamente al tumor del paciente en uno de los tres grupos.

Pero lo cierto es que, al momento actual, nadie puede decir si el paciente en particular que nos viene a consultar,  se va a beneficiar  del tratamiento o no¹⁶. Se espera que los grandes estudios aleatorizados (randomized) que están en marcha puedan contestar esto en unos años (se calcula que “The Prostate, Lung, Colon and Ovary Screening Trial”, de EE.UU, estará terminado hacia 2009, y “The European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer”, entre 2004-9)⁸.

III) Los métodos de diagnóstico:

a)      El tacto rectal es un método diagnóstico tradicional y parte habitual de la consulta urológica,  proctológica y ginecológica. Sigue recomendándose como parte del examen físico completo hecho por un médico clínico, pero nunca se generalizó, para pacientes que no padezcan trastornos en el área,  básicamente por motivos culturales. No tiene efectos secundarios físicos; sí psicológicos. Tiene falsos positivos por inadecuado entrenamiento, por adenomas, cálculos, etc., y falsos negativos por tumores del lóbulo anterior de la próstata, inaccesibles al examen, por tumores no nodulares, etc.

b)      El A.P.E. es una proteína que segregan fundamentalmente las células prostáticas normales y patológicas (también las células de las glándulas periuretrales, masculinas y femeninas, y las células mamarias, normales y patológicas, aunque en mucha menor cantidad[25]). Se determina por un dosaje en sangre, y fue desarrollado originalmente para el seguimiento de los pacientes  con tratamiento radical (su valor debe caer casi a “0” luego del tratamiento, un nuevo aumento indica células prostáticas en alguna parte del cuerpo). Tiene falsos positivos y negativos. Falsos positivos: <1 % de los hombres “normales” tienen valores aumentados de APE (punto de corte,  4 ng/ml) , y el 15 % o más de los pacientes con hiperplasia benigna de próstata. También puede aumentar en prostatitis, y luego del coito, cistoscopias y biopsias. En total, más del 25% de los hombres que tienen APE elevado no tienen cáncer de próstata, o sea, >25 % de falsos positivos. Y 23 % de valor predictivo positivo (sólo una de c/cuatro biopsias mostrará cáncer de próstata¹⁶), que aumenta a 63 % si se toman  valores de >10 ng/ml. Falsos negativos:14-27 % de los cánceres localizados (limitados a la glándula) tienen APE < 4. Se han hecho varios intentos de mejorar estas cifras, a través del desarrollo de “kits” de diagnóstico que sean más sensibles/específicos, de la relación entre el APE libre/total y APE “complejo”/total –“complex PSA”- (valor más bajo sugeriría cáncer, porque suele producir menos cantidad de antígeno libre –“complejo”-), de la “densidad” del APE (relación entre el “APE esperado” de acuerdo al  tamaño de la próstata estimado por ecografía, y el valor obtenido, que sería mayor del esperado, en el cáncer; está limitado por la baja precisión de la ecografía, como se verá más adelante), “velocidad” del APE (ritmo de aumento en el tiempo, mayor a 0.75 ng/ml/año indicaría cáncer), ajuste por edad (a más edad, más alto el punto de corte),  etc^16,24,[26].

c)      La ecografía y otros métodos de diagnóstico por imagen: la ecografía puede indicarse como parte de una tríada de diagnóstico inicial, o según los resultados de los otros dos métodos. Se trata de ecografía transrectal; no debiera causar daños físicos, sólo molestias.  Sus resultados  (como en otros estudios ecográficos) dependen mucho de la pericia del operador, y  tiene también otros falsos negativos y positivos, originados en limitaciones técnicas, que se tratan de superar con aparatos y técnicas más sensibles/específicos. Se han utilizado la Resonancia Magnética Nuclear transrectal y otras técnicas de imagen en estadio experimental.

La combinación de los métodos diagnósticos se hace con la intención de compensar las insuficiencias de cada uno.

En cuanto al paso siguiente, la biopsia, que se hace por una pequeña aguja teleactivada incorporada al propio transductor de ecografía, puede causar molestias, básicamente dolor, y conlleva riesgo, aunque bajo,  de infección y hemorragia¹⁶. En principio, podría hacerse ecodirigida (a las áreas sospechosas) o al azar. Dada la baja sensibilidad y especificidad del tacto rectal y de la ecografía convencional, se prefiere tomar muestras sistemáticas al azar, de distintas zonas de la glándula, siendo el “standard” actualmente de seis muestras como mínimo¹⁰.

Siendo al azar, la biopsia tiene falsos negativos. Esto se está tratando de superar, recurriendo por ejemplo a  biopsias dirigidas por ecografía Doppler color con contraste, cuya base es la visualización de la red vascular del tumor, diferente de la del tejido normal[27].

Dado que estos tumores son de crecimiento lento, se ha propuesto recientemente, a partir de la Teoría de la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre, que el “screening” se repita cada dos años, y no anualmente, y que en los pacientes con resultados de A.P.E. persistentemente bajo (0.5-1.0 ng/ml) se interrumpa el “screening” a partir de los 65-75 años[28]. Ya están apareciendo trabajos de campo que avalan este proceder[29].

IV) Los intentos de ubicar al paciente en un grupo de riesgo (de enfermedad progresiva) para decidir la conducta:

En consonancia con la suposición de que, como se ha dicho, existirían biológicamente tres tipos de tumores de diferente agresividad, se ha tratado de conformar grupos de pacientes, de bajo, mediano y alto riesgo de progresión de enfermedad, y decidir la conducta en consecuencia¹⁰.

Se han considerado la edad (los tumores en los ancianos tienen en general crecimiento más lento); el grado histológico según la escala de Gleason (de uno a diez, de menor a mayor riesgo); el nivel del APE y el % de “libre” -“complejo”-, el porcentaje de tomas de biopsia positivas (se está proponiendo aumentar el número de tomas, para mejorar estadísticamente la probabilidad¹⁰). Se ha llegado a desarrollar nomogramas con estos datos para estimar el riesgo en un paciente en particular²⁶, aunque éstos parecerían predecir mejor la extensión patológica (la que se encontrará al examinar la pieza quirúrgica) que la curabilidad¹⁰.

Luego, seleccionado el paciente como candidato a tratamiento radical, para descartar progresión regional se hace el estudio de los ganglios pelvianos por imágenes, básicamente RMI, de baja sensibilidad y, a título experimental, inmunogammagrafía con anticuerpos monoclonales contra el antígeno de la membrana de la célula prostática marcado con radioisótopos, con mejores resultados. Y gammmagrafía ósea, para descartar metástasis a distancia, discutible, por su baja positividad, en los pacientes que resultan de bajo riesgo por los  estudios previos¹⁰.

V) Los tratamientos:

De acuerdo a que haya o no síntomas, la edad, y el riesgo de progresión,  a los pacientes con enfermedad clínicamente localizada se les puede ofrecer cirugía, terapia radiante u observación.

Hay consenso en que el mejor tratamiento disponible es la prostatectomía radical. Esto se refiere al porcentaje de progresión de enfermedad después del tratamiento, y este porcentaje es menor para la cirugía que para la terapia radiante (RXT, sea externa o interna –braquiterapia-). Claro que los radioterapeutas afirman, para este y otros tumores que,  en general, los pacientes derivados a RXT, salvo los que la eligen por sus valores personales, tienen más riesgo inicial (si no, serían operados), y que es por eso que los resultados no son tan buenos. Los resultados de ambos tratamientos dependen mucho de la pericia de los operadores, lo que trae dos consecuencias: a) que cada grupo (cirujanos y radioterapeutas) procure tratar el mayor número posible de pacientes  y,  b) que la elección de un tratamiento sobre otro dependa mucho del prestigio y experiencia de los equipos respectivos en un determinado  centro de salud[30]^,[31]. La aplicación de uno de ellos contraindica el otro a posteriori, si falla.

Más allá de la evolución clínica del paciente, se hablará de progresión si el APE, caído casi a “0” dentro de las seis semanas de la cirugía (luego de la RXT tarda más en bajar y puede no hacerlo –hay tejido prostático remanente-), vuelve a elevarse posteriormente. Esto debe interpretarse como fracaso de la intención curativa del tratamiento, y puede preceder la progresión clínica por algunos años¹⁰.

Tannock, ya citado²², se pregunta: “-si lo único que cabe hacer en ese caso es manipulación hormonal, paliativa,  y la eficacia de la aplicación temprana de ésta no está probada^22,[32] , ¿qué gana el paciente con saber que su A.P.E. volvió a elevarse?- Y se contesta: -sólo ansiedad....”

En cuanto a los efectos secundarios de los tratamientos, enumeraremos los más comunes, poniendo números recientes de EE.UU, sólo para los más frecuentes o relevantes entre ellos:

Para la cirugía, mucho sufrimiento, especialmente en el postoperatorio inmediato (hemorragias, infecciones, fístulas, incontinencia de orina, y  embolia pulmonar),  incontinencia permanente de algún grado en >30 % de los casos, e impotencia sexual definitiva en el 35-60 %,  y  además una mortalidad de 2 %; y para la radioterapia, inflamación del recto y de la vejiga y diarreas en agudo y, más tardíamente, diarrea crónica  y estrecheces uretrales e intestinales en 10 %, incontinencia fecal en 10-20 %,  y también incontinencia urinaria e impotencia en 7 %[33].

A los pacientes “de alto riesgo” (de progresión a pesar del tratamiento radical) se les puede ofrecer además, en este estadio de enfermedad localizada, la adición de tratamientos adyuvantes[34], y de nuevos tratamientos en etapa experimental¹⁰.

Para la enfermedad avanzada, diseminada, los tratamientos son paliativos, de manipulación hormonal quirúrgica (orquiectomía) y química, y quimioterapia, en general, y de tratamientos particularizados (RXT paliativa, tratamiento del dolor, de las fracturas, etc.) . No hay consenso sobre cuál es el mejor tratamiento, ni sobre la oportunidad de su utilización. Esto es, si en caso de detectar precozmente la recidiva, debe iniciarse la manipulación hormonal en el paciente aún asintomático, tratando de retrasar la progresión de la enfermedad, o si los resultados son iguales esperando a que aparezcan los síntomas.

VI) La opinión experta:

Como mencionamos en el punto “I”, la U.S. Preventive Services Task Force no recomienda ninguno de los métodos diagnósticos iniciales (tacto rectal, A.P.E., ecografía transrectal) para el “screening” de rutina del cáncer de próstata¹⁸.

La American Cancer Society  recomienda ofrecerlo, mediante el tacto rectal y el A.P.E. anuales a todos los varones mayores de 50 años  con expectativa de vida superior a 10 años, y desde los 45 a los de mayor riesgo (historia familiar, raza negra)⁶.

A su vez, la American Urological Association recomienda  ofrecer el dosaje anual del A.P.E. a todos los varones asintomáticos de 50 años de edad o más, con expectativa de vida superior a 10 años, y a varones más jóvenes con mayor riesgo⁷.

Ambas sociedades científicas, ante las evidencias crecientes de que el “screening” no  reduce la mortalidad por cáncer de próstata, están recientemente revisando su posición, y enfatizan más en la necesidad de discutir con el paciente individual los riesgos y potenciales beneficios de los procedimientos a poner en funcionamiento desde el primer dosaje de A.P.E[35].

Por su parte, el American College of Physicians, en su “Guía” conjunta con la American Society of Internal Medicine[36], de la misma manera que la American Academy of Family Physicians, afirman que las decisiones deben ser individualizadas, luego de una discusión a fondo con el paciente acerca de los potenciales beneficios y riesgos ciertos de daño, de las distintas etapas  del proceso diagnóstico y terapéutico. La misma postura adopta la Canadian Task Force, en Canadá³⁵.

El National Health Service británico, basándose en la insuficiencia de la evidencia, y en un balance de costos (cargas) y beneficios, por su parte, desaconseja el “screening”¹⁶, y en Suecia, por razones parecidas, no ha sido promocionado³¹. En general, los países europeos sostienen que no se debe recomendar el “screening” hasta que los grandes trabajos en curso  (ellos llevan adelante el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, ya citado en el punto II) demuestren su utilidad[37].

VII) Las consideraciones Bioéticas:

Lo concreto es que aún no se dispone de ningún estudio epidemiológico serio que avale la utilidad del “screening” para el cáncer de próstata, como sí los hay, por ejemplo, para el “pap” para el cáncer de cuello uterino, con lo que se ha querido asimilarlo.

Se tenían muchas esperanzas con un amplio estudio canadiense que fue refutado por graves problemas metodológicos y acusaciones de fraude científico, en la reunión anual de la Sociedad Norteamericana de Oncología Clínica (A.S.C.O.) de 1998[38].

Se espera que  los resultados de los estudios que se están efectuando al respecto estén  disponibles, como hemos dicho,  entre 2004-9; es decir que entonces podrá afirmarse, de acuerdo a evidencia, si el paciente que tenemos adelante se beneficiará del tratamiento, si ya no le servirá o si es innecesario para él.

¿Y mientras tanto, qué?

Una solución que se ha propuesto en EE.UU, publicada en el American Journal of Medicine por Chan y cols., propone que, dada la situación de grave incertidumbre sobre el tema, se obtenga el consentimiento informado del paciente antes de la primera extracción de sangre para dosar el A.P.E¹⁵.

Ésta es también la recomendación del American College of Physicians[39]

El trabajo de Chan y cols. trae un modelo de la información a brindar para ese consentimiento, preparado por un grupo interdisciplinario con participación de pacientes ya tratados y sus familiares. La información consiste en los pros y contras del A.P.E., el tacto rectal y la ecografía, los posibles pasos subsiguientes y sus consecuencias esperables, y el grupo propone que el proceso de consentimiento sea compartido por la pareja del paciente, dadas las implicancias que la decisión tendrá para la misma.

Actuar de otro modo parecería profundamente antiético.

Argumentando, por ejemplo, desde la teoría de los principios, diríamos que se violarían  los tres principios de la Bioética:

a)      En cuanto al principio de autonomía, acabamos de comentar cómo podría respetarse, y creemos honestamente que la información correcta y completa disuadiría a muchos potenciales pacientes.

b)      El principio de no-maleficencia, considerado junto al de beneficencia: en otra revista norteamericana, igualmente prestigiosa, un afamado especialista pone el problema en los siguientes términos: “se trata de un problema filosófico, el problema de no saber qué es lo correcto, y frente a este problema, una escuela filosófica decidirá no hacer algo que pueda estar errado, y otra escuela filosófica dirá que hay que hacer lo que se pueda, para tratar de no perder una ocasión de ayudar” (Chodak G, citado por Friedrich[40]). El punto es que, para los profesionales de la salud, desde Hipócrates, lo primero es no dañar²⁰. Se puede no hacerle el bien a un paciente. Lo que no se debe es hacerle  un mal. Y al estado actual de nuestros conocimientos, al  paciente se lo expone a un mal  (los efectos indeseables del diagnóstico y el tratamiento) sin ninguna seguridad de que a él en particular se le evite ningún mal ni se le haga ningún bien. Y esto es grave.

c)     Se violentaría  el principio de justicia, por la ingente masa de recursos que implica el “screening”  de todos los mayores de cincuenta años (“sanos”, asintomáticos), de la forma y con la frecuencia consignadas, y el tratamiento (con todas sus consecuencias) de aquellos en que los exámenes resulten anormales, sin seguridad razonable sobre sus beneficios.

A resultados parecidos se llegaría desde otros sistemas de argumentación, como los Derechos Humanos, el conflicto de valores o la ética discursiva (dialógica) de Apel.

VIII) La información sobre el tema, ¿debe ofrecerse a toda persona integrante del grupo de riesgo, que consulte por cualquier causa, o sólo a los que pidan el estudio?:

Este punto, que provocó bastante discusión en nuestro Comité, está analizado en un trabajo de Woolf, que se inclina a ofrecerlo a todos, para poder cumplir con el imprescindible proceso de consentimiento informado para una decisión compartida[41].

Los argumentos por el ofrecimiento a todo el que consulte por cualquier causa, incluyen:

1)      para bien o para mal, éste es un tema instalado en la sociedad;  el ofrecimiento buscaría, con una fundamentación que podría hacerse desde la ética discursiva, compensar asimetrías entre pacientes más informados, “despiertos” o demandantes y los que no lo son tanto.

2)      el temor a un juicio de mala praxis por no haberle ofrecido los estudios a alguien que hubiera venido a verificar su estado de salud y desarrolle tiempo después síntomas por un cáncer de próstata no diagnosticado. La respuesta es que no se está obligado a ofrecer un  tratamiento que no tenga eficacia comprobada.

A su vez, la postura más restringida, de limitar la información y el ofrecimiento sólo a quien lo solicite, se basa en:

1)      no deben recomendarse acciones médicas que, además de no tener eficacia comprobada, tienen alta probabilidad de causar daño.

2)      la injusticia que implica comprometer, para acciones no recomendables -de acuerdo al punto “1)”-, una gran masa de recursos escasos al generalizar los estudios y tratamientos consecuentes para todos los varones comprendidos en la recomendación, con la repetición periódica de las pruebas, recursos que, por tanto, no estarán disponibles para otras acciones de mayor beneficio.

Sin duda, las acciones propuestas tendrán menor impacto si se aplican, con el debido consentimiento informado, sólo a los pacientes que se interesen por ellas y las demanden efectivamente. Creemos que, a la luz de razones como éstas, las autoridades de la institución deberán decidir cuál consideran la mejor política a adoptar al respecto.

 Conclusiones:

·        El primer dosaje del A.P.E. en un paciente asintomático pone en marcha acciones médicas de consecuencias relevantes.

·        El dosaje del APE, junto con el tacto rectal, realizados en la población de riesgo, con una periodicidad anual (puede ser menos frecuente en algunos casos), y seguidos, cuando corresponda, de la ecografía prostática transrectal y de la biopsia transrectal, permiten efectivamente el diagnóstico más precoz del cáncer de próstata, cuando está localizado, o al menos, presumiblemente no ha sobrepasado la pelvis.

·        Esto lleva a la posibilidad de ofrecer tratamientos con intención curativa, radicales, sean quirúrgicos o radiantes.

·        Lamentablemente, sin embargo, este proceder no ha reducido la mortalidad por cáncer de próstata, y la reducción de la morbilidad que podría producir, debe balancearse con sus efectos secundarios frecuentes.

·        Por ello, más que siempre, es importante la participación informada del propio interesado, el paciente, para que el proceso  (cuya bondad intrínseca es incierta para el paciente individual) se desarrolle de acuerdo con sus valores y creencias.

·        El Comité de Ética, con la valiosa colaboración técnica de expertos invitados, ha desarrollado el siguiente borrador de Hoja de Información  para el paciente, para ayudar en el proceso, pretendiendo informar al paciente para que pueda dialogar luego con el médico en una mejor posición.

·        La idea es que estas hojas estén en las secretarías de consultorio para que el paciente la pueda leer en la sala de espera, o llevársela a su casa y,  luego de reflexionar, discuta todas sus dudas con el profesional.

·        Como paso siguiente, el contenido definitivo de esta Hoja debería consensuarse con las autoridades institucionales y los servicios implicados

·        La decisión de si esta discusión debe llevarse sólo con el paciente que solicite el estudio, u ofrecerse a todo varón del grupo de riesgo que venga a la consulta por cualquier causa, deberá ser tomada por las autoridades institucionales, y fijada una política en consecuencia.

Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata

“Hoja de Información”

para el paciente asintomático que hará por primera vez un dosaje de Antígeno prostático Específico (A.P.E.)

(“Screening” –rastreo, pesquisa- de cáncer de próstata)

Año 2002

·        Sabemos que este es un tema sobre el que se publica mucho en los medios no especializados. Queremos acercarle información veraz y actualizada para que Ud. pueda discutirlo con el médico con la mayor seriedad posible.

·        Cuando se habla de “controlar la próstata” (o de verificar su estado) se está hablando en realidad de posibilitar el diagnóstico temprano del cáncer de próstata.

·        Esto se ha logrado efectivamente, mediante el tacto rectal y el análisis del A.P.E, repetidos cada uno a tres años según las circunstancias, a la población de riesgo (varones de más de cincuenta años, o de 45 si un familiar de primer grado padece o ha padecido  la enfermedad, o son de raza negra).

·        Si alguno de los resultados, en cualquiera de los controles,  es anormal, se le propondrá  una ecografía prostática transrectal.

·        Si la misma refuerza la sospecha de la enfermedad, el paso siguiente es  hacer una biopsia de la glándula, también por vía transrectal.

·        Si se encuentra cáncer habrá que realizar una estadificación clínica del mismo mediante estudios básicamente radiológicos.

·        De acuerdo a todo lo anterior, se le propondrá un tratamiento considerado apropiado, que varía entre la cirugía radical y la terapia radiante con intención curativa para los tumores localizados, la manipulación hormonal para los diseminados, y la simple observación clínica para casos particulares que reúnan determinadas características, en cualquiera de los estadios.

·        Todos los pasos diagnósticos tienen sus falsos positivos y falsos negativos;  la biopsia puede además producir algunos inconvenientes como dolor, infección y sangrado locales, y los tratamientos radicales tienen una frecuencia alta de efectos secundarios, algunos de gravedad, incluida la muerte.

·        Lo que hace controversial este proceder es que la reducción de la mortalidad por cáncer de próstata, que efectivamente se ha observado en la última década,  no es atribuible al “screening”, porque  se redujo en la misma magnitud -2.5% anual- en los países que han hecho “screening” y sus acciones subsecuentes (sobre todo EE.UU),  y en los que no lo han hecho, como Suecia y Gran Bretaña.

·        Estos resultados decepcionantes  parecerían  depender sobre todo, de un insuficiente conocimiento de la biología del cáncer de próstata. Se sabe que muchos (la mayoría, alrededor del 70%) tienen un  comportamiento bastante benigno que  no llevará a la muerte al paciente  por lo que, en caso de habérsele aplicado un tratamiento radical, es decir, cirugía o radioterapia, éste habría sido  un tratamiento innecesario;  otros son  tumores agresivos, pero efectivamente localizados, que se curarán con el tratamiento radical, y finalmente, los de un tercer grupo, evolucionan de manera  muy agresiva; en este último caso, el tratamiento radical no se justifica,  porque aunque se crea encontrar al tumor en un período precoz, en realidad ya se ha extendido, y de todos modos ha dado ya metástasis a distancia, aunque microscópicas, o por lo menos no detectables, haciendo a la enfermedad, incurable por cualquier método. En ese caso, según las circunstancias, lo indicado sería el tratamiento paliativo, o la simple observación clínica.

·         Si bien ha habido muchos intentos de aumentar la probabilidad de clasificar correctamente al tumor de un  paciente en uno de los tres grupos, tomando unos cuantos marcadores clínicos, de laboratorio y patológicos (de la biopsia), lo concreto es que, al momento actual, no se puede asegurar en qué grupo cae ese paciente en particular. Se espera que los estudios (en marcha) que aclaren estos puntos estarán listos en unos años, entre 2004 y 2009.

·        Se trata, pues, de una situación médica de especial incertidumbre, y por eso consideramos fundamental su participación en las decisiones, desde sus creencias y preferencias  valorativas particulares. Le estamos pidiendo que elija entre a) someterse al “screening” periódico, lo que implica correr el riesgo de las molestias, la carga psicológica y los riesgos ciertos de los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, quizás innecesariamente (tumores del primer tipo, de lento crecimiento) o inútilmente (tumores del último tipo, supuestos localizados pero que no lo son, y que progresarán a pesar del tratamiento radical), o b) no someterse al “screening” periódico, lo que a su vez implica correr el riesgo de tener un cáncer de próstata que puede ser agresivo, progresivo, y curable, y no saberlo, o saberlo pero quizás no hacer nada (si para poner en marcha el proceso diagnóstico se espera a que el tumor progrese y empiece a producir síntomas, el tratamiento radical no se puede plantear en ese momento, y no hay consenso sobre cuándo se deben aplicar los tratamientos no radicales).

·        Creemos que Ud. debe meditar sobre todo esto; si le parece, también con sus allegados, y luego discutirlo con el médico para una decisión consensuada.

Integrantes del Comité de Ética:

Bajardi, Mirta (Abogada); Boronat, Marcela (Lic. en Psicología.); Castellanos, Beatriz (Lic. en Servicio  Social, en uso de liciencia)-Coordinadora Adjunta-; Donato, Antonino (Representante de la Fundación Médica de Mar del Plata, en uso de licencia); Gonorazky, Sergio (Médico); Lanari, Estela(Representante de los pacientes); La Roca, Susana (Prof. de Filosofía); López, María Cecilia (Enfermera); Manzini, Jorge Luis (Médico); Martínez, Gladys (Dra. en Filosofía); Peña, Karina (Lic. en Enfermería); Pereyra, Josefina (Lic. en Servicio  Social); Porcelli, Beatriz (Lic. en Psicología); Rodríguez, Silvia  (Enfermera); Rodríguez Fanelli, Lucía (Abogada); Roubicek, Martín (Médico); Xynos, Francisco Pericles (Médico)-Coordinador-.

gg

Agradecimientos:

El Comité agradece profundamente la colaboración del los Dres. Carlos A. Delfino (Jefe, Servicio de Oncología); Mario Fernández (Jefe, Servicio de Urología), y Emilio Picco (Jefe, Servicio de Medicina Familiar).

Estas personas han aportado información en forma personal y a través de bibliografía que han proporcionado, y han discutido con nosotros en Sesiones Ordinarias del Comité.

El contenido de este trabajo refleja, sin embargo, sólo la postura del Comité de Ética