División Terapia Intensiva. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina.
Universidad
de Buenos Aires
Eutanasia
Dr.
Carlos R. Gherardi.
Avda
Fernandez 43. Temperley (CP 1834). Fax 4392-0830
e-mail: acgherar@sinectis.com.ar
RESUMEN
Los
avances de la medicina en el área tecnológica respecto de la aplicación de métodos
de soporte vital en el paciente crítico y las modificaciones culturales que se
han operado en la sociedad contemporánea con relación al derecho de los
pacientes a decidir sobre el final de sus vidas, hacen imprescindible disponer
de una definición de eutanasia que atienda
la vigencia de este nuevo escenario.
La
exclusión de las llamadas formas pasivas y en general de la omisión como
procedimiento o conducta posible para la provocación de la muerte y la
necesidad de la voluntariedad explícita del paciente delimitarían muy
concretamente el concepto de eutanasia. Del
mismo modo, una referencia concreta sobre el modo de provocar la muerte debería
integrar obligatoriamente su definición.
Así,
la eutanasia significaría básicamente provocar la muerte de un paciente
portador de una enfermedad mortal, a su requerimiento y en su propio beneficio,
por medio de la administración de un tóxico o veneno en dosis mortal.
Esta
definición muy restrictiva separaría la eutanasia de los casos de rechazo de
tratamiento, aunque se produjera la muerte como resultado del mismo, y también
de las situaciones en que la abstención o el retiro de un soporte vital en el
paciente crítico permite la llegada de la muerte.
Decisiones
al final de la vida
Abstención
y /o retiro del soporte vital
Rechazo
de tratamiento
Bioética
y medicina crítica
ABSTRACT
Technological
progress in medicine regarding the application of life-sustaining treatment in
the critical patient and the cultural changes that have taken place in
contemporary society with respect to the patients’ right to decide over the
end of their lives, demand the existence of a definition of euthanasia that will
acknowledge this new scenario.
The
concept of euthanasia would be very specifically limited by the exclusion of
so-called passive forms of euthanasia and of omission generally as a possible
procedure to cause death and the need for the explicit request of the patient
involved. Likewise, the definition
of euthanasia should include a specific reference to the means through which
death is to be achieved.
Euthanasia
would thus be defined basically as causing the death of a patient suffering from
a mortal disease, upon his or her request and for his or her own benefit, by
administering a toxic or poisonous substance in mortal dozes.
This
restrictive definition would differentiate euthanasia from cases of refusal to
receive treatment, even if death is the consequence of such refusal, and also
from cases in which life-sustaining treatment is withheld or withdrawn to enable
the occurrence of death.
Decisions
at the end of the life
Withholding
or withdrawal of life-sustaining treatment
Treatment
refused
Bioethics and critical care
Compartimos
plenamente la opinión de quienes aseguran que el significado de la palabra
eutanasia se ha convertido en el paradigma de la ambiguedad semántica (1). La
interpretación exclusivamente etimológica proveniente del griego, donde el
prefijo eu que significa bueno y el sustantivo thánatos que equivale a muerte, sugiere “buena muerte” está
muy lejos de aclarar las múltiples situaciones
que se encontrarían comprendidas en esta sencilla expresión. Aun más,
la asociación de esta palabra con circunstancias tan diversas,
disímiles y hasta antagónicas como la muerte intencional por razones
eugenésicas o la mítica muerte digna o bella muerte, ha conducido a una
confusión conceptual que exige un especial
debate sobre cuestiones relacionadas con aspectos esenciales de la
práctica de la medicina en este tiempo.
La
intención de este trabajo no es repasar todas las alternativas históricas por
las que ha pasado la interpretación del término ni tampoco examinar los
exhaustivos análisis efectuados para justificar las múltiples clasificaciones
y subclasificaciones que se han propuesto (1)(2)(3)(4), sino examinar cual
debiera ser el significado actual de la eutanasia en relación al concepto
de paciente crítico y su especial vinculación con el
desarrollo de los métodos de soporte vital, cuya abstención o suspensión
tienen una influencia decisiva y generalmente cercana en la determinación de la
muerte. En efecto, como la muerte es el objetivo
central de la práctica eutanásica y la misma es un evento probable en la
medicina crítica, que no es ajena a las decisiones médicas habituales en este
ámbito, resulta razonable y hasta imprescindible desarrollar una propuesta
actualizada sobre la definición de eutanasia que tenga en cuenta las
modalidades asistenciales actuales (5).
A
esta altura del avance tecnológico y de la medicina crítica no resultan
aplicables conceptos que se repiten desde hace decenios o el análisis de
situaciones abstractas que se encuentran alejadas de la práctica médica.
Tampoco todo debe reducirse a una interesante discusión semántica que ignore
el estado actual de las acciones médicas que interesan al paciente crítico
sin debatir la razonabilidad de seguir sosteniendo la existencia de
formas eutanásicas pasivas o por omisión cuando
estas acciones están en relación directa con el rechazo de tratamiento
y con el manejo de los procedimientos de soporte vital
y la utilización de los métodos de reanimación (5).
La
eutanasia debe examinarse hoy como una realidad, aplicable o no, en situaciones
ciertas y comprobables y no simplemente como un ejercicio teórico ajeno a las
circunstancias y contingencias que ocurren cotidianamente.
Es
importante aclarar que no se trata de examinar aquí
el marco legal para la aplicación de ninguna práctica eutanásica ni
tampoco efectuar una indagación moral de su pertinencia, sino de separar esta
acción de muchas otras que pertenecen a
la práctica cotidiana de la medicina de este tiempo y que debemos evaluar en
todos sus alcances.
Si
en lo que resulta la tesis de este trabajo, a conductas y situaciones muy
distintas debieran corresponderles nombres también distintos,
trataremos de delimitar que debería entenderse hoy por eutanasia. Reducir a un
mínimo la ambigüedad en las definiciones y no perder el contacto que la
realidad asistencial nos ofrece permitirá entonces en otro tiempo ulterior
discutir el encuadre legal posible
de cada situación, si esto fuera necesario.
Proponemos
plantear el análisis del tema a través del examen
de los componentes que debiera tener, o que en efecto tiene,
una definición de eutanasia. Tomamos aquí una propuesta que puede ser
considerada bien restrictiva (6): la
eutanasia significa básicamente la provocación de la muerte, efectuada por un
tercero, de un paciente portador de una enfermedad seguramente mortal, a su
requerimiento y en su propio beneficio.
Dentro de esta definición, que aceptamos primariamente como válida, se
distinguen cinco elementos:
- La
muerte es provocada por un tercero.
- La
presencia de una enfermedad mortal.
- El
paciente debe solicitar que se le provoque la muerte.
- La
muerte provocada debe ser en su propio beneficio.
- La
provocación de la muerte a través de un acto o una conducta que puede
resultar, según la mayoría de las definiciones, de una acción (por comisión)
o de una omisión deliberada, circunstancia que instala el debate, a nuestro
juicio central, sobre las llamadas formas activas o pasivas de la eutanasia.
La
muerte es provocada por un tercero.
La
aparición de una tercera persona, generalmente un trabajador de la salud y
frecuentemente un médico, que provoca la muerte distingue a la eutanasia del
suicidio y en especial del suicidio asistido por el médico en el que éste último
pone al alcance del paciente el mecanismo o la droga necesaria
para provocar la muerte que
es finalmente instrumentada por el mismo
paciente (2) (7).
La
presencia de una enfermedad mortal.
La
existencia obligatoria en el paciente de
una enfermedad que acarree la
muerte próxima permite distinguir primariamente a la eutanasia del homicidio.
La proximidad de la muerte, con toda la carga de sufrimiento físico y psíquico
que ello presupone, es necesariamente medida por el paciente pudiendo contarse
en horas o días en los casos agónicos o moribundos y en semanas o meses en los
que suelen ser denominados como terminales.
La
terminalidad es una condición evolutiva muy difícil de determinar con precisión
aunque es cierto que se instala cuando la expectativa de muerte, como
consecuencia directa de la enfermedad, aparece en la mente del médico, de la
familia y del paciente. Existe también una categoría de pacientes llamados sin
esperanza (hopelessly ill) que,
aunque pudiendo vivir períodos muy prolongados (por ejemplo con enfermedades
neurológicas severamente invalidantes que a veces requieren métodos de soporte
vital), conllevan una carga de sufrimiento cuya insoportabilidad puede conducir,
en algún momento, a la solicitud de eutanasia o suicido asistido.
El
paciente debe requerir su muerte.
El
requerimiento del paciente resulta un dato fundamental que legitima la expresión
de su voluntad autónoma en el ejercicio máximo de su derecho a morir (6). La
competencia del paciente debiera ser presumida siempre debiendo probar su
inexistencia quien la niegue. Solamente podría considerarse posible obviar este
requerimiento en casos de pacientes incompetentes (en estado de coma) o en
discapacitados mentales y niños aunque en estas dos últimas situaciones
debiera considerarse si
esta decisión puede ser transferida a los representantes o si existiere alguna
directiva anticipada. En este sentido, la palabra involuntaria o no voluntaria,
corrientemente usada en muchas clasificaciones (1)(2)(3)(4), no debería
calificar a la eutanasia propiamente dicha por que no respetaría una condición
esencial de su definición que es la voluntariedad explícita. La calificación
como eutanasia de actos ajenos a la autonomía de los pacientes es hija de la
historia de prácticas usuales en pueblos y civilizaciones antiguas que son
extrañas a nuestras concepciones de hoy (2)(8).
Así
las cosas, muchas de estas situaciones en que no se cuenta con la solicitud del
paciente (involuntaria por que no tiene competencia para decidir) o porque no se
lo consulta pudiendo hacerlo (no
voluntaria) estarían comprendidas
dentro del homicidio, piadoso o
misericordioso, contemplado en algunas legislaciones, pero cuyo análisis es
ajeno a nuestro propósito (7).
Se
ha propuesto admitir como equivalente a la solicitud del paciente su
consentimiento cuando éste pueda ser de algún modo verificado, circunstancia
que estimamos sería muy difícil de asegurar (6). El requerimiento exige una
conducta activa y en cambio un consentimiento mas bien expresa una aceptación
pasiva. Un caso complejo de difícil
resolución sería aquel en el que, contando con una directiva anticipada,
pudiera no ser consultado el paciente en el momento de los hechos pudiendo
hacerlo. Pareciera razonable que
todos estos casos en que no se cuente con la voluntad libremente
expresada por el paciente en el momento de los hechos
fueran excluidos de la definición propuesta de eutanasia.
Finalmente
el requerimiento del paciente separa totalmente la eutanasia del exterminio de
ciento de miles de personas con padecimientos físicos y psíquicos
que se efectuaron en el marco del holocausto de la Segunda Guerra
Mundial.
La
muerte deberá efectuarse en propio beneficio del paciente.
Esto
implica que deberá ser efectuada teniendo en cuenta su mejor interés. El mejor
interés del paciente significa evitar un deterioro de la calidad de vida o un
sufrimiento que no se desea soportar. Este
elemento no puede ser objetivado por cuanto el bienestar depende exclusivamente
de la valoración subjetiva del paciente en el momento en que transita
determinada situación vital. No existen respuestas
iguales en dos pacientes ante circunstancias aparentemente similares. Además,
la importancia conceptual de este punto radica históricamente en excluir el
presunto beneficio de terceros como lo fue la “raza superior” en el
genocidio nazi, circunstancia que no obstante es ajena a la situación que
examinamos desde que la voluntariedad explícita se exige aquí como condición
indispensable para que exista eutanasia.
También
existe un supuesto posible que debe examinarse y es aquel en que la percepción
del paciente sobre “su”
beneficio no se ajuste a la realidad claramente objetivable por que es víctima
de una severa depresión o porque alguna situación emocional perturbe el examen
racional de los hechos. En este punto no se trata de que un tercero imponga al
paciente su propia concepción sobre una situación individual
que claramente parezca errónea, sino por la la imposibilidad del
paciente de determinar cuál es su propio beneficio ante la existencia de una
dificultad, quizá transitoria, en la evaluación de los hechos.
Cómo
se produce la muerte.
Más
allá de los cuatro elementos primarios que integran esta definición
provisional de eutanasia, que analizan el escenario (existencia de una
enfermedad letal),
los actores (el paciente y el trabajador de la salud) y el interés del
acto (el beneficio del paciente), y en los que existe acuerdo casi
unánime, salvo respecto de la voluntariedad explícita, queda por acordar cual
es el “procedimiento”, “el acto” o “la conducta” por el que se
materializa la eutanasia misma, ya que lo examinado hasta aquí sólo son los
presupuestos y condicionantes esenciales para que aquella se establezca y la
muerte se produzca.
Si
el objetivo central de la eutanasia es la provocación acordada de la muerte el
procedimiento elegido debiera cumplir obligatoriamente una condición esencial:
ser absolutamente seguro en cuanto a que su aplicación producirá el resultado
esperado en un tiempo mínimo y sin provocar sufrimiento. Asimismo, la
determinación de la muerte no debiera estar primaria ni secundariamente
relacionada con la enfermedad por cuanto la naturaleza de ésta (que sea mortal)
es una condición que se acopla a aquellas que
pueden eventualmente justificar de manera moral la solicitud de la
muerte, pero que debe ser ajena a su propia determinación. Estas dos
condiciones que debieran existir en la producción de la muerte, seguridad
e independencia de la enfermedad, solo pueden ser
proporcionadas por un procedimiento que fuera igualmente efectivo en
cualquier persona, aun en pleno estado de salud. El acto seguro de provocar la
muerte (matar) sólo es posible en el ámbito médico si se administra un veneno
o una droga en dosis tóxica mortal.
A
la primera definición que tomamos como provisional en principio, debería
entonces agregarse una consideración explícita sobre el carácter del
procedimiento. Así la eutanasia significaría básicamente provocar la muerte de un paciente
portador de una enfermedad mortal, a su requerimiento y en su propio beneficio,
por medio de la administración de un tóxico o veneno en dosis mortal.
El
análisis de este punto, que atiende al modo de producción de la muerte,
resulta la clave fundamental de la definición propuesta que incluye sólo a las
formas de eutanasia tradicionalmente llamadas activas, directas y voluntarias.
Debe explorarse entonces cual es la relación entre este concepto de eutanasia
que proponemos con las llamadas formas pasivas e indirectas que aun se
consideran incluidas dentro de la definición de eutanasia (en sentido amplio o
incluyente) por la mayoría de los
autores, fundamentalmente en la bibliografía no médica (1)(2)(3)(4)(7). Hasta
en la Encíclica más reciente sobre estos temas la Iglesia Católica también
reconoce la existencia de la omisión como causa de eutanasia (9).
La
admisión de la existencia de formas pasivas de eutanasia homologa las omisiones
con las acciones que provocarían las formas llamadas activas, e incluso dentro
de ellas se plantea también la existencia de las variantes voluntaria,
involuntaria y no voluntaria (4). Trataremos de fundamentar por qué
creemos objetable agrupar bajo este nombre de formas pasivas situaciones muy disímiles
que se presentan en la práctica médica
y en consecuencia por qué resulta equívoco el uso de una denominación
común para situaciones conceptualmente tan diferentes (6)(10).
La
no utilización de cualquier medio de atención médica disponible o el retiro
de los mismos una vez aplicados por expreso pedido del paciente es un claro
ejemplo de lo hoy conocemos como derecho al rechazo del tratamiento aconsejado.
Esto es así en los pacientes crónicos o agudos y representa el ejercicio pleno
de la autonomía del paciente. Aun cuando como resultado de esta
actitud, que puede ser solicitada por pacientes no portadores de una
enfermedad mortal, se produjera la
muerte, la denominación de eutanasia (en este caso mal llamada pasiva y
voluntaria) no cumpliría los requisitos que hemos identificado como centrales y
que justificaran una denominación común (no habría en este caso una
enfermedad mortal ni la solicitud explícita y segura de la muerte).
Si la actitud fuera involuntaria o no voluntaria estaríamos claramente
frente a un caso de abandono de persona o de homicidio culposo o doloso,
circunstancias ambas que tienen que ver con una valoración jurídico- penal.
La
aceptación de este debate dicotómico sobre
eutanasia activa y/o pasiva y
el análisis comparativo entre las acciones y las omisiones ha conducido desde
el pensamiento filosófico a la evaluación moral de matar y dejar morir. Toda
una línea argumental llega a
considerar que si la muerte
provocada no constituye en sí
misma un daño moral, no importaría demasiado la consideración del medio por el
cual se llega a ella, por lo que Rachels
(10) y
otros (6) sostienen la irrelevancia de la distinción entre
eutanasia activa y pasiva y
creen incluso en la existencia de un mayor fundamento moral para las formas
activas (6)(10).
Para
aportar una visión anclada en la praxis médica
destinada a demostrar los problemas que surgen en calificar como
eutanasia cualquier conducta que culmine con la muerte o que eventualmente la
determine en ciertas circunstancias, resulta imprescindible
examinar los casos clínicos
descriptos por Rachels (10) y en nuestro medio por Farrell (6) para fundamentar
sus propuestas.
El
caso clínico del bebé nacido con síndrome de Down que sufre una obstrucción
intestinal por una alteración congénita y la negativa de los padres para
realizar la intervención quirúrgica en virtud de su condición mental y no por
la naturaleza de la afección digestiva es
tomado como un ejemplo de presunta eutanasia pasiva y a este respecto luego de
transcribir la descripción dramática del sufrimiento del niño que no es
operado, tomado de una descripción periodística del New York Times Magazine,
el autor
expresa “la doctrina
afirma que puede permitirse que la deshidratación y la infección
consuman a un ser pequeño, pero que no pueda administrársele una
inyección que pondría fin a su vida sin sufrimiento parece obviamente tan
cruel que no requiere ninguna otra refutación” (10). Sobre este mismo caso el
otro autor citado dice “ninguna
de mis intuiciones morales me
indica que es mejor dejar morir deshidratado a un niño, proceso que puede durar
más de una semana, en lugar de aplicarle inmediatamente una inyección
letal” (6).
El
caso descripto en que los dos filósofos se apoyan para equiparar moralmente a
las formas activas y pasivas de eutanasia, y eventualmente encontrar mayor
fundamente moral para la primera, no corresponde verdaderamente a una forma de
eutanasia pasiva sino a un caso de rechazo al tratamiento (en este caso por
decisión de terceros- los padres- en relación
con la calidad de vida preexistente del paciente y no por la patología que
exigiría una acción médica concreta y curativa). Mas allá del impacto anecdótico
emocional de la descripción y de no constituir
un ejemplo válido a efectos de evaluar la moralidad de actos presuntamente
referidos a eutanasia, lo importante es aclarar que en ambas situaciones (aplicación de una inyección letal
o abandono) se están considerando acciones que podrían catalogarse como
homicidio (piadoso o no) y no como ninguna
forma de eutanasia.
Otro
caso clínico se refiere a que la “aplicación de una inyección letal de
morfina a un paciente con cáncer de último grado revela la aceptable
preocupación de evitarle al moribundo una lenta y dolorosa agonía. Suspender
el tratamiento curativo y dejarlo morir, en un proceso que puede durar días,
significa contemplar su lenta y dolorosa agonía. No cuesta encontrar fundamento
moral para la primera actitud, pero sí la para segunda” (6). Constituye un
error muy importante hablar de la suspensión de un tratamiento curativo (el
paciente tiene un cáncer incurable) y la introducción de la expresión “dejarlo
morir... y contemplar su lenta y dolorosa agonía”, como alternativa a una
inyección letal de morfina, resulta muy efectista pero no cierta, porque efectúa
equivocadamente una comparación entre dos actitudes opcionales (una u otra) e
ignora la existencia de toda la medicina paliativa.
En
el segundo caso ya se introduce la expresión dejar
morir que se opondrá a la de matar
y cuya valoración moral conduce hasta el examen
del estatuto ontológico de las acciones y las omisiones. Aunque
naturalmente no nos permitiremos la imprudencia de introducirnos en la discusión
filosófica, nos referiremos al ejemplo comparativo que presenta el mismo
Rachels en su trabajo.
En
el ejemplo de Smith y Jones se comparan dos situaciones supuestas. Uno de ambos
personajes, primos en esta historia, heredará una fortuna si ocurre la muerte
del otro. En una primera situación Smith
ahoga a Jones (un niño de seis años) en la bañera para heredar y todo se
arregla para que la muerte parezca accidental. En la segunda Jones planea el
ahogamiento de Smith (que ahora es el niño)
escondiéndose en el baño pero al advertir que el niño se golpea
mientras se baña aprovecha
la situación para no socorrerlo y permite su muerte. El autor no encuentra
diferencia moral entre la acción y la omisión que se traduce en el ejemplo
entre matar y dejar morir, y esta ausencia de relevancia
extrapolada a la medicina le
permite concluir la ausencia de diferencia moral entre la eutanasia activa y
pasiva y en cambio efectúa
consideraciones respecto de cuestiones culturales y legales no vinculadas con la realidad de la salud y la enfermedad.
En
el análisis del ejemplo de Smith y Jones no
podemos encontrar un argumento que
permita efectuar ninguna analogía con el acto médico porque en esa situación
existe un elemento diferencial muy importante que es el
beneficio directo de un actor por la muerte del otro (y no ya la producción
de la muerte en beneficio del propio paciente), lo que finalmente impulsa al
acto, y en cambio no existe la
entidad enfermedad que es la que podría
provocar la muerte en alguna de las situaciones (acción u omisión). No
alcanzamos a observar cuál es el sentido de este análisis filosófico
abstracto para su aplicación a la situación concreta de la eutanasia,
cuando el supuesto es justamente
ignorar voluntariamente el núcleo central del problema: la existencia cierta de
una enfermedad letal e irreversible que provocará irremediablemente la muerte y
la relación entre el acto solicitado y la producción de la misma.
Una
situación que merece una consideración muy especial en relación con las
llamadas formas pasivas de eutanasia ha resultado de la aparición en medicina del concepto de paciente crítico y la naturaleza de los métodos
soporte vital. en su tratamiento desde que la abstención y el retiro de los
mismos son acciones médicas que
actualmente preceden y permiten la llegada de la muerte al 90 % de los pacientes
internados en salas de cuidado crítico, donde a su vez son trasladados cerca
del 50 % de los pacientes que son internados en los 6 meses anteriores a su
muerte (5).
El
reemplazo o la sustitución de funciones vitales aplicables en situaciones críticas
para posibilitar la recuperación de las mismas, permite la opción de no
aplicar, utilizar o suspender estos procedimientos, según la evolución de la
enfermedad que aqueja al paciente. El análisis de estos actos médicos, en
circunstancias de compromiso vital, es dinámica y cambiante según el
conocimiento de la reversibilidad del cuadro clínico basal,
la existencia de una intercurrencia tratable y
la calidad de vida deseada. Lo habitual es que, cuando de pacientes críticos
se trata, no se conozcan desde el
comienzo las tres variables citadas, por lo que la no realización de un acto o
su suspensión no conlleva la intencionalidad directa de provocar la muerte
aunque ésta efectivamente se produzca por la evolución de la enfermedad. La
amenaza de muerte existe por definición en el paciente crítico y en el análisis
de la conducta médica no se atenderá con exclusividad a la consecuencia ni
deberá prevalecer necesariamente la visualización de la muerte como el
resultado de la misma (5) (11).
El
análisis filosófico y ético del dejar
morir aplicado a las omisiones
y formas pasivas no puede obviar la
observación crítica que implica asumir las expresiones “dejar morir pudiendo
evitarlo” y
“el médico lejos de no hacer nada deja morir al paciente “. No se
trata de discutir aquí si una actitud médica
es una omisión o una acción para calificarla
moralmente porque creemos que debe acordarse que se
trata de una acción “no poner” un respirador o “retirarlo” o incluso
“decidir no efectuar” una
resucitación cardiopulmonar ante un paro cardíaco.
En este punto es donde se percibe claramente que no puede obviarse
la existencia en el paciente de una enfermedad mortal, no sólo porque
matará finalmente al paciente, sino por que las expresiones derivadas del dejar
morir implican creer o juzgar implícitamente que esa muerte puede ser
eventualmente evitada (5)(11). Esta presunción errónea y fatal sólo puede
considerarse como un ejemplo de la omnipotencia del hombre en general y de la
medicina en particular respecto de
que la muerte siempre podría evitarse
o que la atención de los signos vitales debe preceder siempre a la muerte
aunque sea como un ritual simbólico de la lucha por la vida eterna.
La
aceptación de la existencia de las
opciones activa-pasiva, acción-omisión
y matar-dejar morir en el
enfermo crítico imposibilita examinar la situación desde el marco
enfermedad-muerte. El médico puede evitar la muerte con un tratamiento
curativo, cuando éste es posible, pero no debe mantener los signos vitales
cuando la muerte es la única alternativa posible que se expresa necesariamente
por la desaparición de esos signos, precisamente llamados vitales. En estos
casos el retiro voluntario de un respirador mecánico o de un medicamento
vasopresor se efectúa en efecto para permitir la muerte como resultado de estas
acciones (omisiones) médicas.
La
llegada de la muerte que acontece en el paciente crítico (que por definición
tiene una amenaza de muerte próxima) se debe plantear desde el concepto actual
de muerte intervenida y no de
muerte natural (11). La imperiosa necesidad del establecimiento de un límite en
la atención médica cuando el paciente está sometido a algún método de
soporte vital o eventualmente puede estarlo ha llevado el debate ético
al punto crucial de examinar la
vinculación entre la muerte y el
soporte vital en el marco del permitir morir.
El manejo de la muerte, cuando existen situaciones en que el imperativo
tecnológico conduce fácilmente al encarnizamiento terapéutico, no tiene como
opción obligatoria el matar sino el permitir morir.
La llegada de la muerte en el paciente crítico, con la intervención
operativa e instrumental de la
tecnología médica debe
producirse con el conocimiento del paciente, con el acuerdo de la familia
o de su representante cuando aquel
sea incompetente o con la sola decisión médica cuando la consulta
no fuera posible. En estos casos también
la medicina paliativa apunta
todo su objetivo al cuidado del paciente en su fase terminal.
Matar,
entonces, no será una opción frente a todo lo anterior sino un pedido que el
paciente podría hacer siempre en los términos de las condiciones que impone la
definición de eutanasia que se propone en este trabajo.
La
exclusión de la omisión dentro de la definición propuesta
de eutanasia significa lisa y llanamente la eliminación de las llamadas
formas pasivas. Tampoco reconoce como
eutanasia a las formas indirectas (en que es aplicable moralmente el principio
del doble efecto). Finalmente se afirma la exigencia de
la voluntariedad explícita.
La
inclusión en la definición de la modalidad operativa dispuesta para la
producción de la muerte crea la diferencia cierta existente entre la probable
consecuencia de la enfermedad preexistente (que es mortal) y la independencia
que la administración de una droga o veneno a dosis mortal asegura en la
producción de la muerte.
Actualmente
no resulta suficiente el señalamiento
efectuado por muchos autores respecto de las diferencias entre las formas
activas y pasivas de eutanasia a pesar de
la abundante argumentación metafísica,
moral y médica (8)(12)(13).
Nos preguntamos entonces: ¿Cómo puntualizar
la diferencia si no apelamos al modo explícito de provocar la muerte en la
misma definición? También desde antiguo, y en el ámbito del derecho, se han
efectuado observaciones peligrosas que comparan
“la administración de la eutanasia en dosis”, que quedan en la
intimidad médica y sobre los que no habría que pedir cuentas, y “la
eutanasia radical” (14) que permiten observar un desvío conceptual grave aún
más hoy con una medicina invasiva y altamente tecnologizada. La llegada de la
muerte hoy no ocurre en general espontáneamente y su manejo requiere una
modificación cultural importante de la sociedad. Por ello, hoy más que nunca
resulta necesario establecer
claramente las diferencias entre eutanasia y las otras situaciones que se
presentan en la medicina crítica.
Si
la eutanasia significa provocar la muerte
de un paciente portador de una enfermedad mortal, a su requerimiento y en su
propio beneficio, por medio de la administración de un tóxico o veneno
en dosis mortal no existirá margen para la confusión conceptual ni
operativa con prácticas médicas de uso habitual (muerte intervenida) ni con el
derecho de los pacientes a rechazar un tratamiento, aunque la muerte fuera el
resultado final en ambas situaciones.
La
eutanasia es una cuestión tan seria, conflictiva y moralmente discutible como
para que no deba dejarse
librada a interpretaciones ligadas a la opinión del observador, a las
imprecisiones de los procedimientos o a la inseguridad en la evaluación de las
consecuencias. Estos riesgos existirían cuando hubiera margen y espacio
para la discusión de la causalidad de la muerte, su intencionalidad y la
seguridad de su producción.
Tampoco
ha resultado esclarecedor el surgimiento de una nueva terminología con relación
a la buena práctica médica y a la eutanasia clásica (1)(7) Así el neologismo
distanasia incluye el prefijo dis
como expresión de deformación del proceso de la muerte lo que permitiría
denominar como adistanasia a la no aplicación de todas las prácticas y
procedimientos superfluos y excesivos que puedan provocar una muerte cruel y muy
próxima al encarnizamiento terapéutico. También se ha introducido la palabra ortotanasia,
cuyo prefijo orto sugiere normalidad,
como muerte correcta y “a su tiempo”.
Con
la definición que proponemos en este trabajo se trata de establecer un marco
conceptual muy preciso para la eutanasia para evitar imprecisiones
desaconsejables en en análisis de los conflictos que se presentan en el final
de la vida.
Con
todos los avances disponibles en la medicina de hoy existe una conducta médica
que será la de permitir morir en condiciones dignas que no impliquen dolor,
desfiguración ni sufrimiento. Esta
conducta, que no implicará
abandono del paciente (como lo sugiere el “dejar morir”),
puede comprender desde una analgesia suficiente y sedación profunda
hasta la abstención o retiro de los métodos de soporte vital si se tratara de
un paciente, que por sus características evolutivas críticas, estuviere
sometido a toda una tecnología de complejidad avanzada. Esta conducta implicará
hacer ciertas cosas, no hacer otras y hasta dejar de hacer algunas. Una medicina
digna, que va más allá de una muerte digna, porque comprende a la vida misma
que la incluye, indica que más medicina no es mejor medicina y que más
acciones no son mejores acciones y
que frente al imperativo tecnológico donde el sí
esta siempre asegurado (hacer todo lo que se puede y ofrece) debe oponerse la
racionalidad de lo posible. Una sola condición resulta indispensable para la
validez moral de esta conducta: la información y la decisión del paciente o de
su representante, que tanto más fácil será cuanto más la sociedad en su
conjunto conozca la realidad de los hechos. Ninguna decisión médica deberá
transformar estas acciones en “la obligación de morir” ni en “la obligación
de vivir”. Como ha dicho
Jonas acertadamente, a nuestro juicio, “El concepto de vida, no el de muerte,
es el que rige el derecho a morir.
Hemos vuelto al comienzo, donde hallamos el derecho a vivir como fuente de todos
los derechos. Correcta y plenamente entendido, incluye tambien el derecho a
morir” (13).
1.
Eutanasia. Morir con dignidad. Luis Niño. Editorial Universidad. 1994
2.
Emanuel E.J..Euthanasia. Historical , ethical and empiric perspectives. Arch.
Int. Med. 1994; 154,890-1901
3. Luna F. Y Salles A.
Decisiones de vida y de muerte. Editorial Sudamericana 1995
4.
Eutanasia. Algunas Distinciones. Laura Lecuona. Dilemas Eticos. Mark
Platts (compilador). Fondo de Cultura Económica. 1997
5. Gherardi CR.
Reflexiones sobre los dilemas bioéticos en Terapia Intensiva. Terapia
Intensiva. Pág. 869-876. 3ra. Edición. Ed. Panamericana. 2000
6.
Martín D. Farrell. La ética del aborto y la eutanasia. Buenos Aires,
Editorial Abeledo Perrot, 1993, p. 101-121.
7. Blanco L. Muerte
digna. Consideraciones bioético-jurídicas.
Ed.Ad-hoc
1997
8. Gracia Diego. Ética
de los confines de la vida. Ed. El Buho. Colombia 1998
9.
Evangelium Vitae. Sobre el Valor y el carácter inviolable de la vida
humana. Juan Pablo II. E. San Pablo 1995
10. Rachels
James. Active and passive euthanasia. N.Eng.J.Med.
1975:292,78-80
11.
Gherardi Carlos R. La muerte intervenida: desde la muerte cerebral hasta
la abstención y/o retiro del soporte vital. Medicina
(BsAs) 2002; 62:279-290
12.
Callahan D. Distinciones vitales, cuestiones mortales. En torno a la
Eutanasia y los costos en la atención de la salud. Criterio. Buenos Aires, 1989
Nro 257.
13.
Jonas Hans. Técnica, medicina y ética. Paidos.1997
14.
Piñán y Malvar, Eduardo. El homicidio piadoso, con prólogo de Don Luis
Jimenez de Asúa. Revista de Archivos, Madrid. 1927. Citado por Luis Niño en
Eutanasia. Morir con dignidad. Editorial Universidad. 1994
.